jeudi 5 décembre 2019

Présentation

Affordance et Aménagement Matériel du Milieu.

L'affordance , c'est la consigne implicite de l'espace. Quand vous lancez le bras pour ouvrir la porte, votre main est déjà pré-moulée à la forme de la poignée de la porte à ouvrir. Sans arrêt, à notre insu, le cerveau se conforme à l'espace.
Les apraxiques ou les dyspraxiques ont cette capacité perturbée.
L'aménagement matériel du milieu c'est un concept apporté par des professeurs de sport dans les année 70. Il s'agissait de chercher quels sont les mécanismes d'apprentissage mis en jeu lorsqu'on s'initie à une nouvelle tâche motrice. 
« Modification du milieu physique dans lequel se déroule la tâche par une construction matérielle visant à induire un type de comportement et tendant à concrétiser toutes ou parties des phases du geste » (1. Famose, Hébrard, Simonet) 

Deux groupes d’enfants (valides) de 5-6 ans apprennent à skier.
Groupe 1: un instructeur moniteur explique et montre comment faire.
Groupe 2: sur la neige, on trace une ligne bleue en zig-zag. Instruction: essayez de suivre la ligne sans démonstration ni explication.

En fin de semaine, ce sont les enfants du groupe « ligne bleue » qui savent très majoritairement descendre, tourner, s’arrêter.

Conclusion : en phase d’initiation, des néophytes apprennent plus vite en jouant entre néophytes sous la surveillance d’un encadrant qu’en écoutant et en copiant un instructeur moniteur expert.

Objectif :  sortir d'une kinésithérapie de contrainte pour laisser place à une Neuro-Rééducation ludique basée sur la performance notée. Pour cela, il faut créer des espaces spécifiques pour favoriser :

1°) l'initiation à des équilibres et déplacements ludiques. 

2°) le perfectionnement, les performances individuelles par des répétitions ludiques, intensives et collectives. La répétition c’est « la loi universelle de la pratique » (7), mais la répétition peut être fastidieuse si elle n’est pas ludique.

Handisport développe les capacités existantes dans le plaisir du jeu. La Neuro-Rééducation Sportive utilise le jeu pour « incorporer » prioritairement les segments déficitaires dans de nouvelles habiletés.





Neuro-Education Motrice Quantifiée


Méthode


Il existe 3 phases d’apprentissage moteur en neuro-rééducation (3 Sultana Mesure) :

- L'Initiation qui nécessite un aménagement matériel du milieu,
- Le Perfectionnement qui nécessite de répéter les gestes. Or la répétition est lassante. D'où la nécessité d'inventer des situations variées qui répètent les mêmes gestes.
- L' Expertise. L'apprenant est capable de réaliser l'exercice en double tâche (2) (Tout en parlant avec un comparse).



1. Le Volume Contrôlé


1.1 Initiation à la Quadrupédie statique horizontale, oblique, verticale.


L’être humain est un primate. Il naît avec les réflexes du grimper ! La majorité des personnes PC ont gardé ces réactions. Incorporons-les à des postures.


4 pattes horizontal en traction "paresseux"

4 Pattes horizontal en appui 

4 pattes oblique pieds en appuis 
4 pattes redressé: "planche à voile" 



1.2 Initiation à la quadrupédie verticale dynamique

Marche prophylactique en volume contrôlé

Certaines personnes PC ne peuvent saisir les barres parallèles par déficit de supination. Les « barres perpendiculaires » permettent de se tracter en pronation. (Noter la performance distance /temps).

Pour les personnes cérébro-lésées en fauteuil roulant, il parait donc important dans un but prophylactique, de trouver un déplacement performant adapté à chacun afin de les sortir de cette zone de grande sédentarité.

Pour les valides, le seuil de sédentarité est à 5000 pas par jour.(3) En dessous, le risque de cancers, diabète, cardiopathies, dépression… augmente (L’OMS fixe à 150’ la durée minimale hebdomadaire d’Activité Physique (AP) modérée (ou 75’ d’AP soutenue)(4)





1.3 Volume contrôlé: Initiation à la Bipédie statique


La chute fait partie de l’apprentissage : rendons-la expérimentable.

Aménager un volume spécifique pour que chacun ose lâcher la prise manuelle et découvrir l’équilibre sur ses pieds en sécurité (auto-organisation synaptique).

 


1.4 Dans un Volume contrôlé, on focalise l'attention sur le jeu.


Caillois (9) décrit quatre sortes de jeux chez les enfants :

- les jeux de compétition (sports échecs...)
- les jeux de simulacre (se déguiser, louer au docteur etc...
- les jeux de hasard (dés...)
- les jeux de vertiges (tourner sur soi-même, balançoires, toboggans etc.)


2. Recueil des Habiletés Motrices Améliorables


Le Répertoire Postural et le répertoire segmentaire (5) permettent de noter chaque détail qui devient un enjeu partagé entre apprenant (« rééduacteur ») et rééducateur :

https://imc-kinesi.blogspot.com/search/label/R%C3%A9pertoire%20Postural

https://imc-kinesi.blogspot.com/search/label/R%C3%A9pertoire%20Segmentaire


La « Connaissance du Résultat » : c’est la «condition sine qua non de l’apprentissage» (6).

Elle objective progrès, stagnations, régressions et dans les cas où la personne n'a pas la connaissance des ses résultats elle infléchit le programme du kiné.


3. Nager, Pédaler Marcher courir en groupe : triathlon copain-clopant


Depuis 1993, l'association Trid'Union organise 2 fois par an le triathlon copain-clopant.

Matin: chacun nage sa distance possible en piscine en 15’. Ceux qui ne savent pas nager peuvent utiliser des flotteurs.
Midi : pique-nique.

Après midi : chacun parcourt sa distance possible  à tricycle en 45’, trottinettes ou pétra bike.
Puis chacun parcourt sa distance à pied, rollator, ou fauteuil en 20’.

Il n'y a pas de classement. Chacun se mesure à lui-même au milieu des autres. Trid'union accepte toutes les personnes et adapte le règlement aux possibilités de chacun.


__________________________________
1) Famose JP, Hébrard A, Simonet P. Contribution de l'"aménagement matériel du milieu" à la pédagogie des gestes sportifs individuels 1979.
2) Mesure S, Sultana R. Ataxie et syndromes cérébelleux; approches fonctionnelles, ludiques et sportives. Masson, 2008
3) Tudor-Locke C, Craig CL, Thyfault JP, Spence JC. A step-defined sedentary lifestyle index:< 5000 steps/day. Applied physiology, nutrition, and metabolism. 2012 Nov 8;38(2)
4) Recommandations mondiales en matière d'activité physique pour la santé –OMS 2011-
5) http://imc-kinesi.blogspot.com/search/label/r%C3%A9pertoire%20locomoteur%20individualis%C3%A9
6) Annett, J., & Kay, H. (1957). Knowledge of results and skilled performance. Occupational Psychology
7) Newell A, Rosenbloom PS. Mechanisms of skill acquisition and the law of practice. Cognitive skills and their acquisition. 1981;1(1981):1-55.
8) Cristol C, Bérard C. Evaluation fonctionnelle de la marche par l'index de dépense énergétique. Valeurs de référence chez l'enfant. Annales de réadaptation et de médecine physique 1998 Jan 1 . Elsevier Masson.
9) Caillois, Roger. "Les jeux et les hommes." (1958).

samedi 27 avril 2019

Découverte de la marche dans la "cage qui libère"

La cage qui libère est un espace très simple à réaliser. Voir : http://neurokinesitherapie.blogspot.com/2015/03/la-cage-qui-libere.html
Il met la personne en sécurité et lui permet de découvrir par elle-même  des capacités physiques qu'elle ne s'autorisait pas à explorer.

Accroché à un élastique sur poulie d'alpiniste, il utilise toutes les ressources de la cage, espaliers latéraux et aux extrémités, échelle horizontale pour avancer par des prises en pronation et appui de l'avant bras.
Voir AMM: https://imc-kinesi.blogspot.com/2019/04/amenagement-materiel-du-milieu-amm.html



Marche dans les barres perpendiculaires avec appui axillaire


L'idéal est d'avoir un espace qui permet de s'adapter aux possibilités de la personne.

Les barres perpendiculaires à l'avant bras permettent à ceux qui sont en pronation de se tracter par les mains. Les barres axillaires permettent de soutenir et guider le tronc. Le tout permet un déplacement
entre la marche et le ramper oblique. Même s'il ne débouche pas sur un gain fonctionnel, il permet un réentrainement cardio respiratoire intense en sollicitant les quatre membres et le tronc. (Ce qui n'est pas si fréquent dans la vie d'un quadriparétique en fauteuil roulant électrique.

Voir Aménagement Matériel du Milieu (AMM): https://imc-kinesi.blogspot.com/2019/04/amenagement-materiel-du-milieu-amm.html

Marche sous le chariot roulant


Ce type de marche performante ne débouche pas forcément sur une marche fonctionnelle mais elle remplit son rôle prophylactique d'entrainement à l'effort en travaillant les quatre membres et le tronc en extension.

Voir AMM: https://imc-kinesi.blogspot.com/2019/04/amenagement-materiel-du-milieu-amm.html



Debout Araignée


Avec un harnais accroché verticalement à un élastique et deux élingues transversales, mode sécurité acrobates, la personne peut s’entraîner à se relever et à tenir debout sans danger, mais avec une grosse dépense énergétique.

Voir AMM: https://imc-kinesi.blogspot.com/2019/04/amenagement-materiel-du-milieu-amm.html


Cette jeune fille avec athétose a des capacités de flexion extension, inclinaisons et rotation du tronc très faibles. Probablement du au fait que, se déplaçant depuis l'âge de 6 ans en fauteuil électrique elle n' a pas développé l'équilibre du tronc en chaîne ouverte. Il faut arriver à lui composer un espace qui permet de s'exercer à cet équilibre sans risque. On utilise un contre-appui dorsal pour favoriser la tenue de l'équilibre à genou dressé. Idem pour l'éducatif de marche: on utilise deux chevrons placés sous les aisselles, protégées par un gros pull pour faire glisser le thorax entre deux rails. Ainsi peu à peu, elle prend l'habitude de l'exercice du tronc en équilibre vers le haut sans avoir besoin de l'appui permanent des bras.

 

  

Verticalisations ventrales et redressements actifs


La verticalisation dorsale n'est parfois pas exploitable avec certains IMC qui malgré les sangles sont en flexum exagéré de cuisses et genoux.
Dans ce cas, il vaut mieux remplacer la verticalisation dorsale par le schlitter : planche à roulettes sur pente oblique, le patient se repousse activement avec les cuisses et se laisse redescendre.



A la verticalisation dorsale, il vaut mieux alors préférer la verticalisation ventrale où la personne redevient active. Grimper, le rapport à l'oblique.

L'échelle oblique : on peut facilement tenir à quatre patte avec les pieds en appui et calés par les fiches.


 

On peut se tracter par les bras en poussant sur les cuisses et se retrouver debout et s'accroupir de nouveau.

Se relever et s'assoir face à l'espalier, le rapport à la verticale.
Installation: 
- les mains sanglées sur un barreau accroché à l'espalier (que l'on peut décrocher très vite en cas de douleur ou malaise)
- Sangle de sécurité passée sous les aisselles
- siège dont la hauteur est adaptée
- appui confortable des genoux.
 O voit sur la photo, l'impossibilité activr à tendre les genoux:
- par manque de force due à la parésie
- par absence de référence de la verticale. Le cerveau ne connait pas la position verticale, il ne peut donc atteinde ce but. Il faut  essayer de donner une référence verticale.










Acquisition d'une référence verticale à l'échelle ventrale

Benoit Delamer dans les années 70 avait décrit ces réactions d'extension initiée par le procubitus, ce qui avait conduit à la verticalisation ventrale.

Installation:
- genoux et pieds en appui et calés par les fiches.
- sangle pelvienne serrée
sangle thoracique lâche pour rassurer
puis mouvements actifs du tronc en extension, inclinaisons latérales et rotations et flexion.

  


 

Correction du flexum de genou en charge unipodale à la verticale.

Verticalisation au stand up pour cette personne nécessite des attelles cruro-pédieuses


 
 Rotation maximale consentie

Flexion maximale active

Suspension horizontale: paresseux




Suspension verticale progressive


L'être humain est un primate. Il naît avec dans ses deux poings la force égale à son poids.

Pascal Picq (1) rappelle que c'est la brachiation qui a verticalisé le tronc. Les humains ne se sont pas redressé depuis la quadrupédie. Ils ont découvert la bipédie en descendant de l'arbre.

On peut essayer de rédécouvrir cette suspension en commençant par une suspension oblique avec très peu de tension . Progressivement on va se rapprocher de la verticale, pour mettre progressivement les membres supérieurs en tension étirement actif.

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(1) Picq, P. (2018). Premiers hommes. Flammarion.

vendredi 26 avril 2019

Aménagement Matériel du Milieu (AMM)



Comme le rappelait Merrill (1972)[1] : « Chaque fois que dans le but de favoriser un apprentissage, nous enseignons en utilisant un environnement artificiellement aménagé, nous manipulons les variables de la tâche. »
L’expérience de Famose et du virage à ski (1979) [2] illustre bien la variété des consignes en pédagogie motrice :
« Deux groupes de jeunes enfants, âgés de 4 à 5 ans, sont constitués pour apprendre le virage à ski :
-          Un groupe est instruit de la façon de procéder avec démonstration
-          Le deuxième groupe doit suivre un ligne bleue tracée sur la neige sans instruction ni démonstration. La tâche proposée : suivre une trace de couleur dessinée sur la neige à l'aide d'un colorant bleu. Cette trace matérialise la trajectoire des virages à réaliser. La consigne qui leur est donnée est de suivre cette trace sans s'en écarter. Aucune instruction quant à la manière d'y parvenir ne leur est prescrite.
C’est le deuxième groupe qui obtient les meilleurs résultats à la fin de la semaine. « La première solution que les enfants apportent à ce problème est de suivre la trace de couleur en pas tournants. Cette réponse est quasi générale. L'enfant, dans un premier temps, résout donc de cette manière le problème qui lui est posé. Mais contrairement à ce qui est affirmé par les théories traditionnelles, il ne va pas renforcer la trace, le sillon, ou les règles permettant de générer les paramètres de ces mouvements réussis. Très rapidement, sans qu'on le lui enseigne, il va changer complètement son comportement moteur et produire une nouvelle solution motrice. Désormais, son virage va être déclenché et conduit par un léger pivotement simultané des deux skis. Il est remarquable que tous les enfants modifient leurs premières solutions dans le même sens.  
Cette observation permet de constater l'existence de discontinuités dans l'apprentissage moteur. Cela laisse supposer que les habiletés motrices, au cours de leur acquisition, se réalisent en utilisant des configurations de mouvement qualitativement différentes. L'apprentissage en situation complexe semble donc impliquer à certains moments une réorganisation qualitative du comportement. L'acquisition n'est pas simplement un processus qualitatif qui se déroule de manière continue et linéaire en fonction de la pratique mais aussi, et peut-être surtout, un processus discontinu, qualitatif ».

L’expérience de Famose montre que l’apprenant apprend plus vite s’il apprend en groupe en imitant des néophytes qui cherchent, communiquent et se regardent plutôt qu’en regardant ou en écoutant un expert.
Cela redéfinit totalement le rôle de l’enseignant ou du rééducateur du mouvement.


L’aménagement matériel du milieu fait référence aux théories socio-constructivistes : un apprentissage collectif soutenu par l’adulte. Il est défini par Famose comme la « modification du milieu physique dans lequel se déroule la tâche par une construction matérielle (modification d'éléments matériels, apports de nouveaux éléments) visant à induire un type de comportement et tendant à concrétiser toutes ou parties des phases du geste, avant, au cours et à la fin de l'action du sujet. » 


[1] Merrill, M. D. (1972). Psychomotor taxonomies, classifications, and instructional theory. Readings in motor learning. Philadelphia: Lea and Febiger.
[2] Famose, Hébrard, Simonet et Vivès (1979) Apprentissage du virage en ski

jeudi 18 avril 2019

Répertoire locomoteur individualisé


Répertoire Locomoteur pour les personnes cérébro-lésées et médullaires incomplets


Pascal Picq[1] rappelle que ce sont les grands singes qui ont le plus grand répertoire locomoteur. Ils peuvent adopter spontanément les positions « couché sur le dos, sur le ventre, sur le côté en appui sur un coude, 4 pattes » etc. Parmi les grands singes, l’humain est celui qui a le répertoire locomoteur le plus étendu puisqu’il rajoute, la course, l’équilibre unipodal etc.
















La construction mécanique du corps


A la naissance, l’enfant développe ses capacités balistiques couché sur le dos, il lance bras et jambes à des fréquences considérables : plus de dix mille mouvements de flexion extension de bras et jambes par jour. Puis à plat ventre il va peu à peu s’appuyer sur les avant-bras et soulever sa tête. Puis il va continuer à développer ses capacités d’appuis, élevant peu à peu son centre de gravité. « Donnez-moi un point fixe et je soulève la terre » a dit Archimède. Au niveau segmentaire les synergies musculaires ont la simplicité d’une grue de chantier. Mais au niveau global, se met en place une circuiterie neuronale complexe regroupée en programmes utilisant 570 muscles pour mobiliser 206 leviers osseux afin de se retourner sur le ventre, se mettre à 4 pattes, debout etc. Si l’on déplace le centre de gravité sur le polygone, il faut modifier la tension des haubans qui maintenaient l’équilibre. Si on lève un appui d’un polygone bipède, il faut que l’autre appui maintienne la charge en équilibre sur ce nouveau polygone. Ils ont besoin d’une reprogrammation de leurs propres leviers qui renforcera les synergies musculaires utilisées.


L’auto-organisation de la mécanique corporelle


Une grande partie de la locomotion s’est construite automatiquement avant deux ans et demi, âge auquel l’enfant accède au contrôle des sphincters et à l’exécution de la consigne verbale. Il va continuer à utiliser l’apprentissage implicite, mais peu à peu, les professionnels du corps vont abandonner l’apprentissage moteur implicite pour lui préférer la voie volontaire. Or, la structuration des circuits locomoteurs a été confiée à l’auto-organisation neuronale. « Elle s'exprime dans une auto-organisation non-programmée génétiquement et s'alimente dans le dialogue ininterrompu qu'un organisme entretient avec son environnement par le truchement de l'acte moteur, instrument de conquête, de perfectionnement adaptatif et de progrès évolutif »[3] . Cette définition est complétée par Sultana et Mesure : « Le sujet apprend par essai erreur. Il n’a besoin d'aucun pédagogue pour améliorer sa motricité. C’est la quantité de pratique qui améliore la qualité gestuelle par essais erreurs : diminution du coût énergétique et de la demande attentionnelle, précision, vitesse, taux de réussite de l’action[4] » On peut donc dire que l’auto-organisation est un apprentissage procédural global implicite avec attention externe et exogène[5]. Les patients de traumatologie conservent un schéma corporel intègre, auquel ils pourront se référer un temps pour retrouver les sensations antérieures. Les patients cérébro-lésés ne peuvent se référer à un schéma corporel intègre. Celui-ci a été fortement remanié par la lésion. En revanche, les IMC ne se confrontent pas à un ancien schéma corporel. Ils le construisent avec les moyens du bord en fonction des jeux proposés. Or il y a très peu de référence aux jeux de « vertige »[6] . C’est pourquoi, nous avons intégré à chaque atelier des exercices de bascules et tangage et roulis qui restituent la vitesse de la chute éduquant ainsi leur système labyrinthique.
Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes, Psychomotriciens, Professeurs d’ Activités Physiques Adaptées et Médecins Physiques de Rééducation  ne sont pas les experts du mouvement du patient cérébrolésé qu’ils examinent. Lui-même n’est pas expert de sa motricité dont les entrelacs neuronaux échappent en grande partie à sa conscience. En revanche, placé en sécurité, ce patient peut développer automatiquement des stratégies originales pour atteindre son but.


Répertoire Postural

Brunstrom, Bobath, Kabat, Lemetayer (NEM) se sont appuyés sur le développement locomoteur de l’enfant pour élaborer un répertoire moteur utile pour la rééducation en neurologie. Reprenant ces positions, M. Lane D. Russel ont élaboré le Gross Motor 88,  l’échelle de référence pour les IMC (PC) 1989. Chaque item est évalué sur 4 : 0, impossible, 1 amorce, 2 incomplet, 3 complet. Mais une échelle aussi complète soit-elle ne donne pas une stratégie de rééducation. Il n’y a que 88 items. Or chaque patient élabore sa propre stratégie pour passer d’une position à l’autre. C’est pourquoi j’ai pris l’habitude de consigner les stratégies mises en place par les patients, c ‘est le test critérié. « Donner une information sur la performance d’un patient en relation à un ensemble d’objectifs à atteindre sans s’occuper des résultats obtenus par d’autres sujets. Le test critérié permet de diagnostiquer la maitrise d’un comportement particulier chez un apprenant ».[7]. Ainsi s’est constitué peu à peu un répertoire de capacités à changer de positions. Et si la personne, me montre une façon ne figurant pas dans le répertoire, je la rajoute . (ça pourra peut-être servir à d’autres !) Entre les capacités réussies (X) et les capacités encore impossibles  ( 0), il y a un ensemble de capacités amorcées (A). Ce sont elles qu’il faut répertorier pour tenter de les améliorer périodiquement. Sur une cohorte de 354 patients neuro, il a été montré que périmètre et vitesse de marche sont fortement corrélés au nombre de positions acquises (0,88 p< 0,0001)[8].

Ce répertoire n’est pas un bilan fastidieux que le kiné doit remplir. C’est un aide-mémoire didactique pour thérapeute du mouvement. En effet la chronicité fait que l’on répète un peu toujours les mêmes exercices alors que d’autres habiletés ne sont jamais exploitées. En séance, avec le répertoire en main, on choisit un atelier : aujourd’hui dans telle position, on va voir ce que vous maitrisez, ce que vous amorcez et qu’est-ce qu’on pourrait améliorer (ou regagner si certaines capacités ont été perdues) ?

19 Ateliers détaillant les Stratégies d’Acquisitions Progressives
Page 2 : Atelier 1 Assis au plan Bobath.  Atelier 2 Couché au sol.
p.3 Atelier 3 :  Assis. Atelier 4 : Couché sur les Avant-bras. Atelier 5 : Petite Sirène.
p.4  Ateliers 6: Quatre Pattes.  Atelier 7 : Appui Facial.  Atelier 8 : Suspensions Tractions.  
p. 5 Atelier 9 : A genou espalier.  Atelier 10 : Debout Espalier.
p. 6 Atelier 11 : Coin d’espalier.
p. 7 Atelier 12 : A genou. Atelier 13 : Chevalier Servant.  Atelier 14 : Accroupi.  
p. 8 Atelier 15 : Debout pieds écartés.
p. 10  Atelier 16 : Debout sur polygone de marche. Atelier 17 : Monopodal.
 P . 11 Atelier 18 : Marches courtes avec attention. Dans les marches courtes (jusqu’à 10 mètres) le patient peut se focaliser sur un point du corps. Il ne le peut pas dans les marches longues que l’on confie à l’auto-organisation neuronale.
Atelier 19 : Sauts impulsion.


Evaluation Mode d’emploi


L’évaluation (la mise en valeur) sert à la connaissance du résultat par le patient et le kiné pour la motivation réciproque. 

0. Si la posture n’est pas réalisée seul.
A. Si elle est amorcée par le patient. Ces deux points sont notés en rouge et ne rapportent pas de point. Les A. révèlent au kiné les points gagnables.
X. Lorsque l’item est réalisé par le patient seul. Au sein de l’atelier de positions, on fait ensuite le total des croix vertes qui donne un score par position. Les X introduisent un challenge autour du score par atelier. Si le patient n’a pas les moyens cognitifs de comprendre ce challenge, ce score influencera au moins le kiné.

Si le patient ne parvient pas à réaliser une tâche, est-il capable de réaliser ou d’amorcer cette tâche avec un « Aménagement Matériel du Milieu"[9]?  Le kinésithérapeute note quelle adaptation de l’espace il a fait pour que le patient réalise la consigne. A chaque difficulté acquise, en phase de perfectionnement il faudra créer un espace adapté (Volume maitrisé) pour faciliter une répétition ludique.

Au sein de chaque position il y a une progression des difficultés 
1°) Tenir la position Comptez les secondes à haute voix.
2°) Osciller sur cette position d’Avant en Arrière et de Droite à Gauche, Tangage, Roulis, Plier, Tendre
Les habiletés posturales sur polygone fixe sont notées dans des cases à fond blanc.
3°) Descendre à droite puis remonter de droite (idem à gauche en avant en arrière)
Les descentes au sol et remontées par le même chemin sont sur fond gris
4°) 1 tour à Droite, 1 tour à Gauche
5°) Se déplacer en Avant, Arrière, droite et Gauche sur 1, 2 ou 10 mètres suivant les positions.
Les déplacements et demi-tour sont sur fond jaune

Habileté morphocinétique

On essaie au maximum d’utiliser des consignes de cibles, afin que le patient se concentre sur le but et l’intensité et non sur le « comment je fais le mouvement ? ».
Mais il y a obstacle à l’apprentissage car parfois le patient attend du kiné qu’il lui dise le « bon » mouvement. Il ne fait pas de la rééducation pour compenser. Il veut corriger voire empêcher cette compensation. C‘est pourquoi dans le répertoire certains mouvements permettent l’attention interne (focalisée sur le corps). Il est possible d’améliorer une posture par l’attention interne, parce que précisément le patient est en sécurité et qu’il a le temps de corriger le placement. Ainsi, le patient qui corrige sa posture satisfait son désir d’apprendre le mouvement « correct ». (Initiation)
Ensuite, il va se frotter à sa capacité ou à son incapacité de l’automatiser par la répétition. 
(Perfectionnement) Et enfin il verra s’il devient Expert [10] dans ce mouvement quand il peut le faire
en discutant).


Répertoire d’Habiletés Locomotrices Mécaniques


Fauteuil roulant à main, à pied, double main courante, électrique, Aides à la marche : flèche, rollator 2 roues, 4 roues, déambulateur, canne anglaise, canne canadienne, canne simple, canne Moïse. Draisienne, trottinette à 3 roues, tricycles à mains, à pieds, trottinette, vélo.

Conclusion


On objecte que ce répertoire locomoteur est trop long. Il faut en effet plus de cinq heures pour le remplir complètement. Les échelles donnent les incapacités les plus basses, mais ne révèlent pas la stratégie pour améliorer les capacités les plus hautes. Les échelles donnent les paliers. Avec le répertoire posturo-segmentaire, nous recherchons les marches entre deux paliers.

Qu’est-ce que cinq heures dans une vie ? Effectivement faire le bilan des incapacités est plus rapide, mais que fait-on avec des résultats négatifs ? On n’apprend qu’à partir du positif que l’on améliore peu à peu et qui peut déboucher parfois sur des capacités nouvelles. Quand on dit « C’est en forgeant qu’on devient forgeron », on oublie que l’apprenti frappe des milliers de fois à côté avant d’atteindre sa cible. C’’est donc en forgeant mal que l’apprenti améliore peu à peu son geste. Il en est de même pour les instruments où l’on fabrique les notes. C’est en jouant faux que l’apprenti violoniste finit par jouer juste. Si on l’empêche de jouer faux, il ne jouera jamais juste. Or nombre de kinés et de MPR veulent corriger le mouvement compensé (par des injections de botox entre autres). Le débat ne porte pas sur corriger ou favoriser le mouvement compensé, le débat porte sur l’amélioration de la fonction. Il n’est pas intéressant d’améliorer la façon de marcher sur les 10 mètres de la piste d’Analyse Quantifiée de la marche en attention focalisée. Il est fondamental en revanche d’améliorer le périmètre et la vitesse de marche de la personne. (Voir plus haut « habiletés morphocinétiques »)

L’enfant et l’adulte IMC n’ont pas d’autres moyens de bouger que ce qu’ils nous montrent. Il faut donc encourager leur façon de bouger. Ensuite il faut s’employer à corriger la posture pour éviter que les rétractions induites par les compensations ne se fixent.

Oui, ce programme est long à établir et il a vocation à s’allonger encore. Quand un patient utilise une nouvelle stratégie qui n’y figure pas, il faut la rajouter, car elle pourra peut-être servir à d’autres.

Oui c’est complexe ! Déjà que la rééducation de l’entorse de cheville n’est pas toujours simple ! Chez les IMC quadriparétiques, on se retrouve avec une rééducation portant sur les deux pieds, les deux genoux et hanches, les deux mains, les deux coudes et épaules plus le tronc.

Il faut donc faire l’effort de découvrir une à une ses stratégies motrices pour voir si l’on peut en améliorer une et empêcher qu’une autre disparaisse faute d’entrainement.

C’est pour cela que ce programme se transforme en bilan par le score des capacités réussies, qui nous tient informé de la stagnation, de la progression et de la régression par atelier de positions.

Il ne s’agit pas de faire l’impossible, mais « simplement » de l’’aider à faire 100% du possible et ça c’est complexe.

__________________________________

[1] PICQ, P. Premiers Hommes Flammarion, 2016
[3]. Paillard, J. La machine organisée et la machine organisante.. Revue de l’éducation physique belge 17 (1977): 19-48.
[4] Sultana Mesure.(2017) Connaissances indispensables pour une rééducation neurologique efficace. Kinésithér Scient 2017,0590:19-25
[5] global ≠ analytique ; implicite≠ explicite ; attention externe (sur la cible) ; exogène : passive, objective, automatique, dirigée par les évènements (Attention Motor skill learning . G Wulf)
[6] CAILLOIS, Roger. Les jeux et les hommes: le masque et le vertige. Gallimard, 1958.
[7] Gatto, Garnier, Viel. Education du patient en kinésithérapie. 2007 Sauramps p. 107
[8] Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.
[9] FAMOSE, Jean-Pierre, HÉBRARD, Alain, et SIMONET, Pierre. Contribution de l'" aménagement matériel du milieu" à la pédagogie des gestes sportifs individuels. 1979.
[10] MESURE, S.. SULTANA, R. Ataxie et syndromes cérébelleux; approches fonctionnelles, ludiques et sportives. Masson, 2008

dimanche 14 avril 2019

Bilan Programme des Membres Supérieurs

12 habiletés motrices des membres supérieurs





Motricité active et Mobilisation consentie des membres supérieurs


A quelle amplitude le patient consent-il ?

1. douleur légère on peut agrandir l'amplitude

2. douleur intense on ne progresse plusmais on tient l'amplitude et on respire en se relâchant.

3. douleur intolérable, on lâche la posture.


Bilan du tronc actif et passif


Membres Inférieurs Amplitudes Articulaires



Membres Inférieurs: Motricité, Habiletés



mardi 5 décembre 2017

La cage qui libère


Salle de rééducation avec deux espaces bien distincts


1. La cage qui libère


Elle libère le patient de la peur de tomber, elle libère le kiné de la nécessité de devoir rester auprès de son patient pour le parer à la chute.

La cage d'espaliers (ès-paliers) est plus importante que le savoir-faire du kinésithérapeute.

En Phase d'initiation:

- elle permet au kiné d’échafauder le bon espace au bon moment.

- elle permet au patient d’échafauder sa posture au bon moment. Comment passer de la tripédie stabilisée par la main à la bipédie pure?

 



La cage qui libère : un matériel simple


- 2 espaliers de 1 mètre de large sur 2,5 m de haut (13 barreaux sans barreau décalé) sont placés face à face à 2 mètres l'un de l'autre.

(diamètre barreaux: 40 mm,)

Vous ne les trouverez pas dans le commerce, il faut les faire fabriquer par le menuisier local.

Ils délimitent un volume 5m3 dans lequel :
- une échelle,
- un chevron,
- une planche qui s'encastre dans l'échelle,
- une caisse de 27cm x 37 cm x 49 cm ,
- une corde avec une poulie en rail, deux élastiques, trois sangles de 1.8 m et deux sangles de 2.5m vont servir à créer l'espace spécifique aux possibilités de chacun.

ÉCHELLE horizontale
Largeur externe = 41cm Interne : 34cm
Montant : Section : tombée 7,5 cm x épaisseur 3,5 cm


11 Barreaux 25 mm diamètre
Espacés de 19 cm de centre à centre
4 crochets en contre plaqué vissés sur la joue externe à l’extrémité de chaque montant
Distance entre les encoches internes 2 m.
recherche équilibre -taille ceinturée -shoot -

Il peut bâtir seul son équilibre en sécurité, sans les mains du kiné.
Il peut ainsi mesurer sa réussite et la répéter pour l'automatiser.

En Phase de perfectionnement, le patient pourra s'entrainer et rallonger ainsi le temps de répétition sans danger.

Neuro


1°) Adaptation de l'espace à la consigne (banc, pente, volume d'équilibre) afin que le patient ose se mouvoir seul sans danger. ("Vient le moment où le patient doit être sevré de la main du kiné qui le guide" - Séquences de redressement. Marsal Cochet Lasalle Jaillard - Kiné Scientifique juillet 2008 N°490-)

L' "espace ès-palier" respecte les paliers du patient : cet espace modulable permet de mettre en place l'exercice le plus judicieux pour le patient à l'instant T, et permet ainsi d'être au plus près de ses capacités, lui permet de réaliser 100% de son possible. Cela permet au kiné de trouver l'exercice qui ne sera ni trop facile, ni trop difficile.


2°) Répétition du mouvement. Le patient s'exerce seul, ce qui permet donc de rallonger la durée de la séance, et de travailler en répétition et en intensité.

Grâce à l’espace sécurisé, le kiné peut prendre 4 patients en même temps, qui travailleront pendant 2 heures.

Le patient a le temps de réaliser le programme complet:
- renforcement segmentaire
- apprentissage postural
- entraînement au déplacement libre (sans correction)
- étirements

3°) Mesure de la réussite et Connaissance du Résultat.

La performance réalisée est notée.

Un kiné libéral peut très bien aménager un box modulable de 2m² afin de rallonger la séance des patients neuros tout en continuant de travailler comme il a l'habitude avec les "généraux". Il suffit de donner au patient neuro l'espace sécurisé, le temps, une tâche simple à répéter et de varier les tâches.

Banc, table, plan incliné, à bascule, harnais de suspension, prise manuelle sont instantanément créés pour répondre à ce que peut le patient à ce moment.

Polyhandicapés


Le Petit box de perfectionnement debout.

A l'écart de la salle, les personnens se retrouvent dans un espace avec des petits box qui permettent de s'exercer à l'équilibre debout sans danger. Avec les mains fermées sur le barreau, puis appuyées, puis sans les mains.

     
     -Denis Monfleur -21è S.  - Trampoline                     - Escarpolette                                           

Les marcheurs précaires peuvent accéder seuls à un parcours d'engins proprioceptifs enfermés dans des box de 1/2 m² permettant l'entraînement en toute sécurité. Là, le patient s'approprie seul l'équilibre. Le petit box le rend libre de travailler seul l'exercice, en compagnie des autres patients et "sans" le kiné qui n'intervient à cet endroit que si le mouvement est détourné de son but.Il n'y a pas de salle d'attente, tout le temps passé en kiné est passé à s'entraîner. Il s'agit d'offrir une salle d'entraînement adaptée à leur déplacement.

La progression proposée est :

- 1) je me tiens à la barre

- 2) je pose mes doigts sur la barre, sans la serrer, juste pour prendre la mesure de la bonne distance

- 3) je ne m'appuie plus sur la barre! Ma chute sera arrêtée par l'étroitesse de l'espace.

 Stepper
Walk-air ou échasses à courre




Cyclo elliptique ou en cyclo-pédie 


3. Un espace de Neuro-Rééducation Sportive


Pouvant accueillir un groupe sur un jeu rééducatif.

Calder-Circus
Calder a tenté de mettre  ses sculptures en mouvement. 
Il a travaillé toute sa vie à son cirque.