L'objectif n'est pas de lutter contre la spasticité comme on l'entend trop souvent : l'objectif est de traquer les signes où la spasticité gène une fonction précise et voir s'il existe un moyen d'améliorer cette fonction précise.
Si le signe spastique n'empêche rien, il est inutile de déprimer la spasticité car elle protège l'articulation, à condition d’entretenir les amplitudes extrêmes par des assouplissements.
A la naissance le bébé a des réflexes innés : Grasping sur les doigts (il ferme la main dès qu'on lui met un volume) pédalage (improprement appelé réflexe automatique de la marche : si on met un appui sous la plante du pied, il pousse et plie l'autre jambe). Ces réflexes vont petit à petit être éduqués dans le sens de la motricité. A six mois, l'enfant est capable de saisir et de lâcher un objet et de contrôler la triple extension réflexe des membres inférieurs pour tenir assis. S'il y a ensuite un accident cérébral qui détruit l'éducation faite, on retrouve plus ou moins ce réflexe archaïque.
Plus la personne est paralysée, plus elle est spastique.
Plus elle contrôle sa motricité, moins elle est spastique.
La plainte sur la spasticité
Le patient, quand il rencontre le médecin, se plaint de la manifestation de la spasticité. Donc le docteur répond à cette plainte:
- Traitement médicamenteux per os (déprime toute la motricité) (dantrium)
- Traitement médicamenteux per os (déprime toute la motricité) (dantrium)
- Pompe à baclofène (lioresal)
Actions locales :
Actions locales :
- Injections de Botox
- Autrefois : Alcoolisations (démyélinisantes douloureuses )
- Autrefois : Alcoolisations (démyélinisantes douloureuses )
- Stimulations / électrodes médullaires ou cérébrales
- Chirurgie fascicullaire
Mais est-ce la spasticité qui est gênante ou la paralysie?
La spasticité n'est qu'une conséquence de la paralysie.
De quoi se plaint le patient ? De la spasticité ou de la parésie ? Par malheur, on n'a pas de médicaments pour "déparalyser" alors que l'on a toute une gamme de médicaments pour lutter contre la spasticité. Le médecin répond parfois littéralement à la plainte sans se préoccuper de savoir si le traitement de la spasticité va apporter un gain fonctionnel. Avec Bobath, on croyait que si l'on diminuait la spasticité on permettrait à la motricité de s'exprimer au mieux. On n'a toujours pas fait litière de cette croyance. De nos jours, c'est le botox qui véhicule cette croyance et certains l'utilisent à tour de bras sur un malentendu. Le patient croit que le botox va lui rendre la motricité enfouie. La motricité n'est pas cachée par la spasticité. Le botox va paralyser un muscle qui s'avère gênant. Il s'agit donc de bien poser l'indication en faisant en premier le diagnostic différentiel avec la rétraction.
La spasticité est exagérée par des « épines irritatives ». On peut diminuer les épines irritatives :
1) par des assouplissements réguliers sur les rétractions tendino-ligamentaires entraînent des douleurs et des efforts pour les vaincre.
Il est impossible de faire le diagnostic différentiel entre spasticité et rétraction sur une table d'examen. Il faut mettre la personne en charge unipodale pour voir jusqu'où va céder la spasticité avant de rencontrer la rétraction. Si la rétraction est importante, il faudra un allongement tendineux, dans le cas contraire une cure quotidienne de 10 minutes d'auto posture suffira.
- Chirurgie fascicullaire
Mais est-ce la spasticité qui est gênante ou la paralysie?
La spasticité n'est qu'une conséquence de la paralysie.
De quoi se plaint le patient ? De la spasticité ou de la parésie ? Par malheur, on n'a pas de médicaments pour "déparalyser" alors que l'on a toute une gamme de médicaments pour lutter contre la spasticité. Le médecin répond parfois littéralement à la plainte sans se préoccuper de savoir si le traitement de la spasticité va apporter un gain fonctionnel. Avec Bobath, on croyait que si l'on diminuait la spasticité on permettrait à la motricité de s'exprimer au mieux. On n'a toujours pas fait litière de cette croyance. De nos jours, c'est le botox qui véhicule cette croyance et certains l'utilisent à tour de bras sur un malentendu. Le patient croit que le botox va lui rendre la motricité enfouie. La motricité n'est pas cachée par la spasticité. Le botox va paralyser un muscle qui s'avère gênant. Il s'agit donc de bien poser l'indication en faisant en premier le diagnostic différentiel avec la rétraction.
Épines irritatives
1) par des assouplissements réguliers sur les rétractions tendino-ligamentaires entraînent des douleurs et des efforts pour les vaincre.
Il est impossible de faire le diagnostic différentiel entre spasticité et rétraction sur une table d'examen. Il faut mettre la personne en charge unipodale pour voir jusqu'où va céder la spasticité avant de rencontrer la rétraction. Si la rétraction est importante, il faudra un allongement tendineux, dans le cas contraire une cure quotidienne de 10 minutes d'auto posture suffira.
Idem pour le gros orteils. Si celui ci est rétracté il va augmenter la spasticité. Il est donc nécessaire d'entretenir non seulement l'amplitude d'extension de l'orteil mais l'extension en charge.
2) par du renforcement musculaire, puisque l’effort musculaire augmente la spasticité . On a donc intérêt à rester entraîné. (Autrefois, on en avait donc tiré la conclusion qu'il fallait bannir l'effort de la rééducation). Depuis 25 ans nous avions compris qu'il fallait au contraire renforcer les muscles pour relever le seuil d'apparition de la spasticité.
3) Les défauts d’appui ou les appuis douloureux par manque de coussinets cutanés augmentent la spasticité. Prévoir des semelles confort, rééducation des équilibres
4) la peur augmente la spasticité: refamiliariser le patient avec le sol par apprentissage des descentes et remontées du sol.
5) la douleur augmente la spasticité : chercher les causes douloureuses .
6) la fatigue augmente la spasticité idem que pour la force: ré-entrainons les gens à l'effort et l'on élèvera le seuil d'apparition de la spasticité.
7) les infections (urinaires ou d'autre origine).
8) les variations brusques de températures.
Résumé :
Sur le membre inférieur, il faut faire une mesure précise de la gêne fonctionnelle ( transfert seul, relever du sol, périmètre de marche, vitesse de marche, durée d'équilibre etc...) puis agir de façon locale (botox) et repratiquer les mesures fonctionnelles faites plus haut.
Ce ne peut être en aucun cas une évaluation de la spasticité couché sur une table d'examen qui peut être donner seule l'indication du traitement.
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